千跃网
医院CT误诊”绝症”事件暴露医疗安全体系重大漏洞：身份核验形同虚设、系统设计缺陷未修复、纠错机制失效，患者三月精神身体双重创伤警示医疗安全文化建设迫在眉睫。
2025年2月，58岁的翟女士在四川省人民医院经历了一场噩梦般的医疗事故。因CT检查过程中另一患者误入检查室，导致影像混淆，翟女士被误诊为”特发性肺间质纤维化”这一”慢性绝症”，并服用强力抗纤维化药物尼达尼布长达三个月。这一事件不仅暴露了医院流程管理的重大缺陷，更引发了对医疗安全体系的深刻反思。
事故还原：一连串本可避免的失误
根据四川省12345热线答复录音，这起医疗事故的发生过程堪称”连环失误”的典型案例。2月28日，翟女士因肩部手术前检查需要进行胸部CT扫描。在呼叫翟女士进入扫描间时，排在其后的B患者误入并完成了检查。医师虽然发现错误并为B患者重新检查上传系统，但此时设备上翟女士账号下已存在B患者的CT结果。更为严重的是，当医师用翟女士账号为其重新检查后，系统未能自动覆盖之前的错误影像，导致最终诊断时调阅的是B患者的CT图像。
这一过程中至少存在三个关键失误点：首先，检查前未严格执行患者身份核验；其次，发现错误后未彻底清除错误影像数据；最后，系统设计缺陷导致正确影像未能覆盖错误影像。每一个环节都有机会阻止错误发生，却都未能发挥作用，最终酿成严重后果。
患者伤害：身体与心理的双重创伤
翟女士一家承受的伤害远超常人想象。特发性肺间质纤维化被称为”不是癌症的癌症”，中位生存期仅2-4年。得知这一诊断后，翟先生查询资料时发现”这个病可以说是慢性绝症”，全家陷入绝望。三个月的精神折磨、四处求医的奔波、对”病情发展过快”的疑惑，构成了难以弥补的心理创伤。
在身体层面，尼达尼布作为抗纤维化药物，常见副作用包括腹泻、恶心、呕吐、肝功能异常等。虽然医院表示评估结果显示翟女士”身体状况无明显异常”，但三个月的药物暴露可能带来的长期影响仍存隐忧。更值得关注的是，此类医疗事故对患者信任感的打击是深远的——当”误诊”发生在顶级三甲医院，患者还能相信谁？
系统漏洞：人防与技防的双重失效
这起事故暴露出医疗安全体系中”人防”与”技防”的双重缺陷。在人员操作层面，最基础的”三查七对”制度形同虚设。检查前未核实患者身份，发现错误后未彻底纠正，反映出医护人员安全意识淡漠和流程执行不力。在技术系统层面，影像管理系统存在明显设计缺陷——为何正确影像不能覆盖错误影像？为何系统允许同一账号下存在两份矛盾影像？这些本应通过技术手段规避的风险却被放任存在。
值得注意的是，四川省人民医院并非基层医疗机构，而是集医疗、教学、科研于一体的三级甲等医院。这样的事故发生在高水平医院，更说明问题具有普遍性。医院在回应中表示”已采取改进措施”，但公众更关心的是：为何要等到重大事故后才进行改进？日常的质量控制机制为何失效？
行业反思：医疗安全文化的缺失
翟女士的遭遇并非孤例。近年来，从”纱布门”到”错换人生28年”，医疗差错事件屡见报端。这些事件共同折射出我国医疗安全文化的深层问题：重技术轻管理、重结果轻过程、重处置轻预防。医疗机构往往将资源集中在高精尖技术引进和疑难病例救治上，却忽视了最基本的患者安全体系建设。
美国医学研究所(IOM)1999年发布的里程碑报告《孰能无错》指出，医疗差错的主要原因是系统问题而非个人过失。建立非惩罚性的差错报告制度、推行标准化操作流程、加强信息技术支持，是提升医疗安全的有效途径。反观我国，医疗安全文化建设仍处于初级阶段，差错管理多以”事后追责”为主，缺乏系统性预防思维。
改进之道：从个案处理到系统重构
针对此类事件，医院和行业应采取多层次改进措施：
- 技术层面：升级医疗信息系统，建立影像检查的”防呆”机制。如强制身份核验后才能启动设备，设置同一检查项目的重复提醒，完善影像覆盖逻辑等。
- 管理层面：重构检查流程，实行”双人核对”制度。在关键环节如患者交接、检查执行、报告审核等设置多重核查点，形成安全闭环。
- 文化层面：建立非惩罚性不良事件报告系统，鼓励医护人员主动上报隐患。定期分析典型案例，将教训转化为系统性改进。
- 制度层面：卫生行政部门应制定更严格的影像检查规范，将患者识别纳入医疗质量核心指标，加强日常督导而非仅关注事故处理。
医患关系的修复之路
这起事件中，医院的态度值得肯定——主动承认错误、进行身体评估、表达歉意并提出赔偿方案。但这种”事后补救”模式成本过高。理想的医疗安全体系应致力于”事前预防”，让差错没有发生的机会。
对翟女士一家而言，经济赔偿难以弥补心理创伤。医院除了协商赔偿，更应提供长期的心理支持和健康监测，用实际行动重建信任。对公众而言，这起事件再次提醒我们：在选择医疗服务时，既要关注医院的技术水平，也要了解其安全管理制度；既要积极配合治疗，也要保持必要的谨慎和质疑。
医疗安全没有终点，只有持续改进的过程。希望翟女士的遭遇能成为医疗行业自我革新的契机，推动更多医院从”被动应对差错”转向”主动构建安全”，让每一位患者都能得到安全、放心的医疗服务。毕竟，在生命健康面前，”零差错”不应是口号，而必须是追求的目标。
